Elettrocardiogramma (ECG)

L'elettrocardiogramma è l'esame che registra e rappresenta graficamente l'attività elettrica del cuore, corrispondente alle contrazioni e ai rilasciamenti con cui il muscolo cardiaco svolge la sua attività di pompaggio del sangue. Può essere eseguito a riposo (standard), con il paziente sdraiato sul lettino, oppure sotto sforzo, con il paziente che viene fatto camminare su un tapis roulant o pedalare su una cyclette.

L’elettrocardiogramma standard consente di misurare il ritmo del cuore, ricercando eventuali aritmie, e l’aumento della dimensione delle camere cardiache.

Con l’elettrocardiogramma sotto sforzo si possono invece individuare patologie cardiache latenti.

L’ECG rileva l’attività elettrica cardiaca per mezzo di elettrodi posizionati sulla superficie corporea, che registrano le variazioni istantanee dei potenziali generati dal cuore. Il segnale registrato è determinato dai potenziali d’azione generati da ciascun miocardiocita -l’elemento morfologico caratteristico del miocardio- dalla loro sequenza di attivazione e dalla trasmissione alla superficie corporea. Ciò è possibile in quanto le cellule cardiache, che in condizioni di riposo sono polarizzate (membrana esterna positiva e interno negati- vo), generano durante l’attivazione l’inversione di polarità della membrana. Tra una cellula attivata e una cellula a riposo si determina, quindi, una differenza di potenziale, che genera un flusso di corrente che, a sua volta, innesca l’attivazione della cellula a riposo. Si determina così un effetto a catena, con propagazione del fronte d’onda. Il ritorno delle cellule al potenziale di riposo determina la successiva fase di ripolarizzazione.

La sommatoria dei potenziali generati dal cuore e trasmessi alla superficie corporea viene registrata da una serie di elettrodi situati sul torace a formare vari tipi di derivazioni, collegate tra loro da un galvanometro. Vi sono due tipi di derivazioni: derivazioni unipolari e derivazioni bipolari. Una derivazione bipolare consta di due elettrodi situati in due punti diversi e registra la quantità di corrente elettrica presente tra i due punti. Le derivazioni unipolari registrano, invece, il potenziale elettrico in un punto; per fare questo si confronta il potenziale di tale elettrodo (definito esplorante), con il potenziale dell’elettrodo di riferimento (terminale centrale di Wilson, cioè un punto in cui, per convenzione, il potenziale è considerato zero). L’ECG nella pratica clinica utilizza 12 derivazioni.

Per erogare tutti questi servizi, Il Decreto ministeriale del 16 dicembre 2010 stabilisce che la farmacia debba garantire spazi adeguati sia per la buona conservazione e il corretto utilizzo degli apparecchi utilizzati, sia per assicurare la privacy del paziente. Se ci si avvale di infermieri e di operatori socio-sanitari, il titolare o il direttore responsabile devono anche stilare un documento in cui siano riportati i loro compiti e responsabilità (da conservare in farmacia, mentre una copia va inviata all’Asl competente). Inoltre, il titolare o il direttore sono responsabili sia della corretta istallazione, sia della buona manutenzione delle apparecchiature utilizzate, tali da garantire risultati analitici veritieri. Infine, nei locali della farmacia vanno indicate con chiarezza le tipologie delle analisi disponibili.

Cenni storici

L’elettrocardiogramma (ECG) è una tecnica che risale al 1887, quando Augustus Waller pubblicò la prima registrazione elettrocardiografica nell’uomo. Da allora, l’elettrocardiografia ha conosciuto negli anni un continuo e progressivo sviluppo e diffusione, diventando uno strumento fondamentale e indispensabile nella valutazione clinica dei pazienti con problematiche cardiologiche in atto o sospette.

Anche dopo l’avvento e lo sviluppo di altre metodiche diagnostiche non invasive, come l’ecocardiografia, la tomografia assiale computerizzata e la risonanza magnetica, l’ECG continua a mantenere un ruolo fondamentale in cardiologia, grazie al fatto di essere un test non invasivo di facile esecuzione, immediata disponibilità, riproducibile e di basso costo.

L’utilità clinica dell’ECG è legata -oltre che, ovviamente, al campo delle aritmie, dei disturbi di conduzione, delle sindromi coronariche e delle cardiopatie strutturali- anche alla capacità di fornire dati rilevanti nell’ambito di disturbi metabolici, squilibri elettrolitici, tossicità da farmaci (per esempio, digitale, antidepressivi triciclici) e malattie respiratorie, oppure a identificare soggetti, peraltro sani, a rischio di morte cardiaca improvvisa.

ECG normale

Il ritmo normale è quello sinusale, che si genera dal nodo del seno, con frequenza compresa tra 60 e 100 battiti al minuto. Il fronte d’onda si propaga lungo il sistema di conduzione fino ad attivare il miocardio ventricolare. In rapporto con le varie fasi di attivazione, ripolarizzazione e riposo si possono distinguere onde e intervalli sull’ECG.

    Onda P: la prima onda registrata al tracciato, è generata dalla attivazione degli atri.
    Tratto PR: rappresenta la durata della conduzione atrio-ventricolare e comprende l’attivazione nodo AV, fascio di His, branche destra e sinistra e dalla rete del Purkinje.
    Complesso QRS: corrisponde all’attivazione elettrica di entrambi i ventricoli (sistole elettrica ventricolare).
    Segmento ST: corrisponde alla fase iniziale della ripolarizzazione ventricolare, solitamente vicino alla linea isoelettrica; significativi slivellamenti verso il basso o l’alto (sotto-ST o sopra-ST) sono correlati a quadri patologici (per esempio, ischemia mio- cardica, pericardite).
    Onda T: rappresenta la fase finale della ripolarizzazione ventricolare; è un’onda più lenta del QRS e asimmetrica.
    Intervallo QT: misurato dall’inizio del QRS alla fine dell’onda T rappresenta la durata del ciclo depolarizzazione/ripolarizzazione ventricolare. La sua durata dipende dalla frequenza cardiaca, per cui quando si misura l’intervallo QT bisogna normalizzarlo per la frequenza cardiaca ovvero calcolare il QT corretto (QTc). La formula più comunemente utilizzata è quella di Bazett: QTc = QT/√intervallo R-R
    Onda U: non sempre presente, segue l’onda T, si riferisce ancora alla fase di ripolarizzazione, è di bassa ampiezza e più facilmente rilevabile nelle derivazioni precordiali.

Utilizzo dell'ECG

L’ECG costituisce l’esame di prima scelta nella valutazione di pazienti con sintomi di sospetta origine cardiaca, come dolore toracico, cardiopalmo, dispnea, sincope o lipotimia. Secondo le Linee guida dell’American College of Cardiology e dell’American Heart Association (ACC/AHA), l’esecuzione dell’ECG risulta unanimamente condivisa e utile nei seguenti soggetti:

    - pazienti con malattia o disfunzione cardiovascolare nota: nella valutazione iniziale, durante il follow-up, in caso di comparsa di sintomi o in stabilizzazione clinica, nella valutazione della ri- sposta a farmaci che possono determinare modifiche dell’ECG correlate a effetti collaterali;

    - pazienti con malattia cardiovascolare sospetta o a elevato rischio di sviluppo: valutazione iniziale, follow-up con ripetizione dell’ECG a intervalli compresi tra 1-5 anni, in caso di cambiamento delle condizioni cliniche o di dati di laboratorio che suggeriscano sviluppo di disfunzione cardiaca, in corso di valutazione pre-operatoria, in pazienti che possono aver fatto uso di cocaina, amfetamine o altre sostanze illecite con effetti cardiovascolari, pazienti che possono aver assunto una dose eccessiva di farmaci con possibili effetti cardiaci o modificazioni dell’ECG (per esempio, farmaci antineoplastici, litio, farmaci antidepressivi);

    - pazienti senza cardiopatia nota o sospetta: in corso di una valutazione medica di base in persone di età > 40 anni, in pazienti che debbano assumere farmaci a elevata probabilità di effetti tossici cardiaci (per esempio, i farmaci chemioterapici), in soggetti con occupazioni lavorative che richiedono carichi fisici intensi con prestazioni cardiovascolari impegnative, o le cui prestazioni possono mettere a rischio la altri (per esempio, piloti, autisti di autobus), nella valutazione preoperatoria di soggetti > 40 anni.

È, invece, controverso il ruolo dell’ECG nella valutazione degli atleti che svolgono attività agonistica: secondo le Linee guida americane, l’esecuzione dell’ECG negli atleti risulta in classe II (indicazione controversa), mentre in Italia è stato recentemente introdotto, secondo il decreto del ministero della Salute (8 agosto 2014), l’obbligo di eseguire almeno uno screening elettrocardiografico nella vita per il rilascio del certificato alla pratica sportiva non agonistica.