Farmacia dei servizi

La farmacia dei servizi è un’evoluzione dell’attività professionale nell’ambito delle cure primarie. Nasce dalla volontà di ampliare i servizi territoriali, sia per favorire la deospedalizzazione della sanità, sia per ampliare il ruolo che le farmacie devono assolvere nell’ambito del Sistema sanitario nazionale. L’attività di dispensazione dei farmaci e, conseguentemente, di consiglio ed educazione sanitaria potrà così essere affiancata da tutta una serie di servizi correlati alla salute e alla prevenzione.

Questo ampliamento di ruoli della farmacia è stato approvato con la legge n. 69/2009, che delega il governo ad adottare decreti legislativi tali da delineare i nuovi servizi che le farmacie possono erogare, anche nell'ambito del Ssn. Questa legge è molto importante, sia perché legittima alcune attività che le farmacie già facevano da tempo, ma soprattutto perché allarga il loro ambito. Quindi, essa prevede che questi servizi non siano più limitati al solo regime privato, ma possano essere effettuati anche a carico del Ssn, facendo così della farmacia il presidio di assistenza sanitaria sul territorio.

Si garantisce che la farmacia possa partecipare ai servizi di assistenza domiciliare, che possa realizzare campagne di educazione sanitaria e di prevenzione, e che in essa sia possibile prenotare gli esami e le visite specialistiche. Sono proprio questi i nuovi compiti stabiliti dal D.Lgs n.153/2009, che, rifacendosi alla legge n. 69/2009, elenca quali nuovi servizi le farmacie possono erogare nell'ambito del Ssn.

Questa normativa si è poi evoluta nel tempo, con l’emanazione di 3 Decreti ministeriali specifici sui diversi servizi. Il primo (“Disciplina dei limiti e delle condizioni delle prestazioni analitiche di prima istanza, rientranti nell’ambito dell’autocontrollo ai sensi dell’articolo 1, comma 2, lettera e), e per le indicazioni tecniche relative ai dispositivi strumentali ai sensi dell’articolo 1, comma 2, lettera d) del D.Lgs n.153/2009”) definisce le condizioni e i limiti delle analisi di autocontrollo effettuabili in farmacia. Il secondo (“Erogazione da parte delle farmacie di specifiche prestazioni professionali”), definisce i servizi erogabili in farmacia da parte di infermieri e fisioterapisti, mentre il terzo (“Erogazione da parte delle farmacie di attività di prenotazione delle prestazioni specialistiche”) riguarda sia il Cup, sia il pagamenti delle quote a carico del paziente, sia il ritiro dei relativi referti. Infine, per ultimo, il 20 febbraio 2014 è stata emanata la bozza d’intesa della Conferenza Stato-Regioni sulla telemedicina e ora si attendono nuovi provvedimenti legislativi sia per ampliare le analisi effettuabili in farmacia, sia per renderle prescrivibili in regime di Ssn.

Veniamo ora alle prestazioni che la farmacia dei servizi potrà erogare al cittadino.
• Le analisi in farmacia - Le analisi che si possono fare in farmacia si distinguono tra quelle di prima istanza, cioè nell'ambito dell'autocontrollo, e quelle di secondo livello.

- Tra le analisi di primo livello rientrano: la misurazione della glicemia; la misurazione dei livelli di trigliceridi e di colesterolo; la misurazione in tempo reale di creatinina, transaminasi, emoglobina, emoglobina glicata ed ematocrito; i test di gravidanza, i test di ovulazione e i test di menopausa per la misura dei livelli dell'ormone FSH presenti nelle urine; i test del colon-retto, che sono effettuati attraverso l’analisi del sangue occulto nelle feci; le analisi per la misurazione dei componenti nelle urine, come proteine ed esterasi leucocitaria, nitriti, pH, sangue, acido ascorbico, leucociti, chetoni, urobilinogeno e bilirubina.

- Tra i test diagnostici e le analisi di secondo livello rientrano: la misurazione della pressione arteriosa con l’uso di strumenti non invasivi; l’auto-spirometria per la misurazione della capacità polmonare; l’analisi della saturazione percentuale dell’ossigeno attraverso l’uso di tecniche non invasive; il monitoraggio, attraverso pratiche non invasive, dell’attività cardiaca e della pressione arteriosa, in collegamento con centri di cardiologia accreditati dalle Regioni sulla base di specifici requisiti tecnici, professionali e strutturali; l’effettuazione di elettrocardiogrammi attraverso modalità di tele cardiologia, effettuati mediante un collegamento con centri di cardiologia accreditati dalle Regioni, sulla base di specifici requisiti tecnici, professionali e strutturali.

Per erogare tutti questi servizi, Il Decreto ministeriale del 16 dicembre 2010 stabilisce che la farmacia debba garantire spazi adeguati sia per la buona conservazione e il corretto utilizzo degli apparecchi utilizzati, sia per assicurare la privacy del paziente. Se ci si avvale di infermieri e di operatori socio-sanitari, il titolare o il direttore responsabile devono anche stilare un documento in cui siano riportati i loro compiti e responsabilità (da conservare in farmacia, mentre una copia va inviata all’Asl competente). Inoltre, il titolare o il direttore sono responsabili sia della corretta istallazione, sia della buona manutenzione delle apparecchiature utilizzate, tali da garantire risultati analitici veritieri. Infine, nei locali della farmacia vanno indicate con chiarezza le tipologie delle analisi disponibili.

All'interno della farmacia dei servizi è prevista una collaborazione attiva del farmacista con altri professionisti sanitari. Infermiere e fisioterapista, per esempio, sono figure cruciali per raggiungere l’obiettivo di ridurre la degenza ospedaliera: grazie a loro, il paziente può essere ben curato senza ricorrere all’ospedale, bensì a domicilio. In questa logica la farmacia può offrire un rilevante contributo, garantendo al paziente non soltanto i farmaci a lui indispensabili, ma anche quei servizi infermieristici e fisioterapici di cui abbisogna. È proprio quanto sancisce il Decreto ministeriale del 16 dicembre 2010, pubblicato sulla GU n. 90 del 16 aprile 2011, intitolato “Erogazione da parte delle farmacie di specifiche prestazioni professionali”, che definisce le prestazioni effettuabili in farmacia o a domicilio del paziente, da parte degli infermieri e dei fisioterapisti.

Il Decreto stabilisce che il titolare o il direttore responsabile della farmacia devono sempre verificare che le figure professionali di cui si avvale siano abilitate e iscritte agli Ordini o Collegi professionali, se esistenti, e che le prestazioni riportate nel Decreto ministeriale possano essere effettuate in farmacia anche a carico del Ssn dietro prescrizione medica, nell'ambito di specifici accordi regionali.

Vediamo nel dettaglio il contributo che infermiere e fisioterapista possono apportare alla farmacia dei servizi:
• L'infermiere - Dietro prescrizione diagnostico-terapeutica, l'infermiere in farmacia può prestare aiuto ad analisi di prima istanza, appartenenti all’autocontrollo; partecipazione a programmi di counseling, che possono essere anche personalizzati, e partecipare all’educazione sanitaria del paziente; può aiutare a favorire l’aderenza dei malati alle proprie terapie; può eseguire cicli iniettivi intramuscolo e medicazioni.
Queste prestazioni prescritte da medici di medicina generale, pediatri di libera scelta o medici chirurghi specialisti, possono anche essere effettuate al domicilio dei pazienti, sempre che questo sia previsto da specifici accordi regionali. Inoltre, l'infermiere può svolgere in autonomia -sia in farmacia, sia al domicilio del paziente- anche altre prestazioni che rientrano nel suo profilo professionale, ma sempre dietro prescrizione medica. In situazioni di emergenza può anche svolgere attività di supporto nell’uso dei defibrillatori semiautomatici.
• Il fisioterapista - è l'operatore sanitario che effettua, dietro prescrizione medica, interventi di cura, prevenzione e riabilitazione nel campo della motricità, delle funzioni corticali superiori e di quelle viscerali. Le prestazioni previste dal Decreto ministeriale e che il fisioterapista può effettuare in farmacia o al domicilio del paziente sono: terapia di rieducazione di tipo funzionale delle disabilità psicomotorie, motorie, viscerali o cognitive, attraverso l’utilizzo di terapie occupazionali, manuali e di massoterapia; definizione del programma prestazionale per gli aspetti di competenza del fisioterapista, programma volto alla prevenzione, all’individuazione e al superamento del bisogno riabilitativo; verifica di rispondenza della metodologia riabilitativa attuata con gli obiettivi di recupero funzionale.

La farmacia dei servizi può effettuare altre attività, come prenotazioni (Cup), ticket e ritiro referti.
Il “Centro unificato di prenotazione” viene definito dal Decreto ministeriale dell'8 luglio 2011, che stabilisce che cosa può fare la farmacia per facilitare le prenotazioni di prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale da farsi in strutture sanitarie accreditate, sia pubbliche, sia private. Oltre alle prenotazioni la farmacia può provvedere a incassare il pagamento del ticket da parte del paziente o rendere possibile il ritiro dei referti. Per assicurare questi servizi è necessario che il paziente legga l’informativa e dia il proprio consenso per il trattamento dei suoi dati personali; che il farmacista si assicuri della corretta identità del paziente che richiede i servizi del Cup; che il farmacista si accerti che il paziente sia munito di ricetta medica per la richiesta di prenotazioni.
Ovviamente, oltre a prenotare, il farmacista può, su richiesta del paziente, modificare o disdire le prenotazioni già fatte. Per quanto poi riguarda il ritiro del referto, esso può essere consegnato, oltre al paziente, anche ad altre persone, munite, però, di apposita delega. I referti vanno consegnati in busta chiusa, garantendo sempre il rispetto della privacy del paziente.
Tutte le prestazioni che possono essere prenotate in farmacie e l’elenco delle farmacie abilitate a offrire questo servizio vanno indicate ai pazienti da parte delle Regioni. Alla farmacia spetta l'obbligo di rendere consultabile questo elenco.
Rimangono esclusi dal Decreto ministeriale questi servizi:
- tutti gli esami di laboratorio che sono ad accesso diretto
- le urgenze sia di primo livello, sia di secondo
- tutte le prestazioni prescritte su un ricettario non del Ssn
- tutte le prestazioni che richiedono modalità differenti dal sistema Cup.
In questi casi, pertanto, non è possibile fare la prenotazione, il pagamento del ticket e il ritiro dei referti in farmacia.

All'interno della farmacia dei servizi è possibile avvalersi anche della telemedicina. Il 20 febbraio 2014 è stata emanata la bozza d’intesa della Conferenza Stato-Regioni con le linee di indirizzo nazionali sulla telemedicina, così definita: “Una modalità di erogazione di servizi di assistenza sanitaria, tramite il ricorso a tecnologie innovative, in particolare alle Information and Comunication Technologies (Ict), in situazioni in cui il professionista della salute e il paziente (o due professionisti) non si trovano nella stessa località”.
Si precisa che le prestazioni di telemedicina non devono sostituire le tradizionali prestazioni sanitarie, dove il rapporto diretto medico/paziente viene favorito, ma hanno l’obiettivo di integrarle, per cercare di migliorarne l’efficienza e l’efficacia. In tale logica, gli strumenti di telemedicina potrebbero far sì che:
- ci sia equità di accesso all’assistenza sanitaria, per esempio nelle zone rurali o nelle isole, migliorando al tempo stesso l’assistenza sanitaria in carcere;
- migliori la qualità dell’assistenza, garantendo così la continuità delle cure;
- aumentino l’efficacia, l’efficienza e l’appropriatezza dei trattamenti;
- ci sia un contributo all’economia da parte della telemedicina stessa.
Le linee di indirizzo nazionali stabiliscono, in particolare, che le finalità della telemedicina riguardano i seguenti ambiti: prevenzione secondaria; diagnosi; cura; riabilitazione; monitoraggio.
Si precisa, infine, che i servizi di telemedicina possono svilupparsi, oltre che in farmacia, anche nel domicilio del paziente, nell’ambulatorio, nelle strutture assistenziali dedicate, nelle residenze sanitarie assistite, nelle strutture di ricovero e cura, negli studi di medicina generale e dei pediatri di prima scelta, nei mezzi di soccorso e così via.

L’importanza di queste nuove tecnologie va analizzata alla luce del progressivo invecchiamento della popolazione e alla conseguente sostenibilità dei costi del welfare e della sanità. In Europa il numero delle persone anziane, con età compresa tra 65 e 80 anni, aumenterà di circa il 40% tra il 2010 e il 2030 e all’aumentata aspettativa di vita corrisponderà un incremento dei pazienti con patologie croniche (il 70% di loro ha un’età superiore a 60 anni). Ciò rende necessario affrontare il sistema delle cure primarie in modo differente, spostando sul territorio la gestione dei pazienti affetti da patologie croniche ad alto impatto sociale, e dandone carico essenzialmente ai medici di medicina generale e alle farmacie. Questo modello sposta il focus dalle cure ospedaliere alle cure primarie, con la necessità di una forte integrazione tra le due componenti a livello di istituzioni, servizi e professionisti.
La telemedicina si configura, quindi, come uno degli strumenti essenziali per l’integrazione ospedale-territorio. Gli obiettivi dello sviluppo della telemedicina in farmacia sono dunque:
• assicurare al paziente affetto da patologie croniche ad alto impatto sociale una migliore aderenza e persistenza alla terapia, attraverso un coinvolgimento sinergico di tutti gli attori del Servizio sanitario locale utilizzando strumenti innovativi;
• migliorare e ottimizzare la rete di prevenzione sul territorio in tempi rapidi e con investimenti minimi o nulli per la sanità pubblica.

Lo scenario della farmacia è mutato radicalmente, con una forte accelerazione verso la “Farmacia dei Servizi”. L’obiettivo della Legge 69/2009 e poi del D.Lgs. 153/09, nonché dei decreti attuativi emanati, è integrare la rete di farmacie nell’ambito delle attività sul territorio del Ssn e dei Ssr, sulla base di nuove funzioni assistenziali erogate. La telemedicina offre alla farmacia l’opportunità reale di integrarsi nella gestione territoriale dei pazienti affetti da patologie croniche ad alto impatto socio-sanitario, potendo svolgere un ruolo primario nella fase di prevenzione e monitoraggio. Questo permette di inserirsi strategicamente nel progetto del Ministero della Salute dello sviluppo dell’e-Health, a livello Europeo e nazionale. In particolare, il “Piano strategico Europa 2020” ha ufficializzato la predisposizione di una “Agenda europea per il digitale”, che mira a contribuire alla crescita e alla diffusione a livello UE dei benefici derivanti dall’era digitale e definisce, a tali fini, sette obiettivi strategici, tra cui spicca il seguente: “sfruttare il potenziale delle ICT (Information and Communication Technology) a vantaggio della società”.
Per quanto riguarda il contesto nazionale, l’Italia sta sviluppando numerose iniziative di Sanità in rete, in molteplici aree di applicazione; alcune coinvolgono le farmacie e sono finalizzate all’armonizzazione delle soluzioni e-Health, quale prerequisito per la generazione di Livelli Essenziali di Informazioni (LEI), fondamentali per il supporto alla cura e al governo del Ssn, nonché alla dematerializzazione dei documenti sanitari, a beneficio dei sottostanti processi organizzativi e gestionali.

In quest'ottica un ruolo determinante lo svolge Il fascicolo sanitario elettronico (FSE), un elemento chiave di supporto al governo integrato dei bisogni di salute del cittadino. Esso pone il cittadino, con le sue caratteristiche e i suoi bisogni clinico-assistenziali, al centro del sistema, e rappresenta inoltre un elemento cruciale per la messa in atto di nuove modalità di erogazione dei servizi sanitari. La farmacia può così diventare uno dei principali soggetti che alimentano il FSE, non soltanto con i dati delle prestazioni farmaceutiche, ma anche attraverso i dati di tutte le rilevazioni effettuate in farmacia (esami in telemedicina, autoanalisi, misurazione della PA, ecc.) e, sfruttando le potenzialità delle telemedicina, anche con i dati delle rilevazioni effettuate a domicilio del paziente. In particolare, l’utilizzo del FSE può consentire di:
• incrementare sensibilmente il livello di appropriatezza delle risposte fornite ai bisogni di salute del cittadino e, conseguentemente, anche di perseguire la sostenibilità del servizio sanitario;
• erogare assistenza secondo percorsi clinico-assistenziali strutturati, che possano adattarsi in modo flessibile e personalizzato ai bisogni di salute del cittadino;
• migliorare la qualità di vita dei cittadini, soprattutto con riferimento agli anziani e alle persone soggette a vari tipi di fragilità e/o disabilità.  

Il D.L. 21 giugno 2013, n. 69 convertito, con modificazioni, dalla Legge 9 agosto 2013, n. 98 recante “Disposizioni urgenti per il rilancio dell’economia”, prevede disposizioni di rilevante importanza per lo sviluppo del FSE. Tale decreto, infatti, oltre a prevedere l’istituzione del dossier farmaceutico quale parte specifica del FSE, stabilisce tempi precisi per l’istituzione del FSE e per la sua operatività. Ciò comporta che qualunque sia la scelta effettuata dalla singola farmacia per erogare i servizi di telemedicina, questa deve prevedere la perfetta e completa integrabilità con le piattaforme esistenti e/o previste dal progetto del Ministero della Salute, e il conseguente collegamento con il FSE. Fondamentale per la farmacia sarà poter garantire la qualità dei servizi erogati, seguendo procedure secondo le linee guida riferite ai singoli servizi, per poter garantire la qualità e la validità dei dati forniti ai pazienti e ai loro medici. Un altro aspetto fondamentale riguarda la disponibilità e tracciabilità dei dati di tutte le rilevazioni effettuate in farmacia: solamente lo sviluppo di piattaforme condivise in rete permette di raggiungere questi obiettivi.

Nelle farmacie italiane la telemedicina ha già conosciuto un importante sviluppo, soprattutto per le applicazioni legate alla telecardiologia. Attualmente, oltre 2.000 farmacie italiane offrono almeno uno dei servizi previsti dal decreto sui servizi e disponibili nelle piattaforme di telecardiologia: elettrocardiogramma, monitoraggio pressorio delle 24 ore (Holter pressorio), elettrocardiogramma dinamico delle 24/48 ore (Holter cardiaco), monitoraggio della pressione arteriosa domiciliare, event recorder (monitoraggio delle aritmie sporadiche sintomatiche).

I vantaggi della telemedicina per la farmacia dei servizi sono indubbi. Il primo, innanzitutto, è di ordine strategico: la farmacia diventa punto cardine sul territorio nel decentramento del sistema sanitario, in sinergia con esso e con i medici. Il farmacista accresce così la propria professionalità e competenza nei confronti dei medici e dei loro pazienti, offrendo servizi altamente professionali e legati ai suoi compiti istituzionali. La scelta accurata delle aziende partner, delle piattaforme condivise e la corretta comunicazione ai pazienti e ai medici permette, inoltre, non soltanto di ridurre l’impatto economico dell’investimento, ma di poterne trarre anche una redditività diretta adeguata, aumentando la fidelizzazione dei pazienti.
A incrementare la richiesta in farmacia di questi servizi da parte dei medici e dei loro pazienti ha contribuito anche il Decreto del ministro della Salute dell’8 agosto 2014, che approva le linee guida di indirizzo in materia di certificati medici per l’attività sportiva non agonistica. Viene, infatti, richiesta la presentazione di esami che possono essere effettuati in farmacia con la telemedicina. Per il paziente è un notevole risparmio di tempo e, per il sistema sanitario e le strutture ospedaliere, al risparmio economico va aggiunta la riduzione di richieste di esami di routine.

I vantaggi della telemedicina per il paziente sono altrettando importanti, in particolare ne consegue:
- maggiore possibilità di accesso alla medicina specialistica;
- accelerazione della fase diagnostica e di avvio delle terapie;
- riduzione dei tempi di ricovero e di intervento;
- monitoraggio costante, e pur in ambito familiare e abitativo;
- riduzione degli spostamenti con riduzione dei costi (viaggi e perdita di ore lavorative);
- maggiori informazioni sul proprio stato di salute;
- migliore assistenza sanitaria per quanto riguarda la prevenzione e il monitoraggio;
- aumento della sensazione di indipendenza;
- migliore qualità di vita.

Anche il Medico di medicina generale, infine, grazie alla farmacia dei servizi, trae vantaggi dalla telemedicina:
- le maggiori informazioni disponibili consentono migliori decisioni;
- gli esiti diagnostici sono più rapidi;
- rapide le verifiche della correttezza terapeutica;
- migliore l sorveglianza sull’aderenza alla terapia;
- consulto in tempi rapidi con lo specialista refertante;
- aumentata compliance da parte dei pazienti;
- riduzione delle visite domiciliari.
Dal punto di vista economico, infine, il medico può verificare una diminuzione delle prescrizioni di esami per la prevenzione e il monitoraggio tramite Ssn, che così incidono meno sul suo tetto di spesa.

Ma quali sono i requisiti richiesti alla farmacia dei servizi per la telemedicina? Va ricordata, innanzitutto, la necessità di verificare la presenza di eventuali normative regionali o provinciali che disciplinano la materia. In generale, la farmacia dovrà disporre di un’area dedicata e separata dagli altri ambienti, che consenta l’uso, la manutenzione e la conservazione delle apparecchiature dedicate in condizioni di sicurezza, nonché l’osservanza della normativa in materia di protezione dei dati personali di cui al D.Lgs n. 196 del 2003, in base a linee guida fissate dalla Regione. In questo spazio è necessaria la presenza di una comoda sedia o poltroncina, meglio se con schienale reclinabile (non è necessaria la presenza di un lettino).
Il farmacista o il personale sanitario addetto deve, inoltre, essere in possesso delle conoscenze necessarie per l’esecuzione degli esami in telemedicina, per le operazioni che consentano un corretto funzionamento dei sistemi in uso, per l’eventuale manutenzione strumentale delle apparecchiature e deve partecipare a corsi di aggiornamento professionale, con cadenza almeno triennale. All’interno della farmacia, quindi, solamente il farmacista in possesso di questi requisiti può effettuare le operazioni relative agli esami di telemedicina. È importante che, in assenza di altri organi o strutture che si facciano carico della formazione specifica, le stesse aziende che forniscono i device e la piattaforma di telemedicina devono assumersi l’onere di formare adeguatamente il/i farmacisti incaricati di effettuare gli esami, rilasciando una qualunque forma di attestato che lo certifichi.
Il farmacista titolare o il direttore rispondono della corretta installazione e manutenzione dei dispositivi utilizzati, secondo le indicazioni fornite dal fabbricante. Gli stessi soggetti rispondono, inoltre, dell’inesattezza dei risultati analitici, qualora questa sia dovuta a carenze nell’installazione e manutenzione delle attrezzature utilizzate (la responsabilità medico-legale del referto, salvo la fattispecie precedente della corretta manutenzione, è del medico refertante). Si evince, quindi, come gli esiti degli esami di telemedicina debbano essere refertati da un medico specialista, anche per poter essere equiparati a quelli erogati dalle altre strutture sanitarie.
Infine, la farmacia deve poter garantire una corretta informazione sia ai pazienti, sia ai medici, dei servizi di telemedicina offerti, che dovranno quindi essere comunicati in modo adeguato. Nei locali della farmacia, di conseguenza, dovrà essere esposto l’elenco aggiornato dei servizi erogati, con la specifica della refertazione da parte dello specialista e i relativi costi applicati al paziente.

I decreti sui servizi hanno aperto nuove possibilità di sviluppo della farmacia, determinando anche la necessità di un cambiamento, il che richiede un forte investimento sia professionale, sia di risorse e mezzi, poiché si tratta di creare e occupare un nuovo mercato. È fondamentale, dunque, saper fare scelte strategiche, per puntare al potenziamento dell’assistenza territoriale e ridurre l’ospedalizzazione delle persone affette da patologie croniche o delle persone anziane, sviluppando sistemi di monitoraggio a distanza. Ne consegue che per la farmacia è essenziale fare rete con i Mmg, per confermare il ruolo di centralità sul territorio e poter garantire non soltanto di erogare i servizi presenti nel decreto, ma soprattutto la loro qualità e la corretta conservazione dei dati delle rilevazioni. In tal modo il medico avrà pieno accesso a tutti i dati dei propri pazienti e ai controlli eseguiti anche a domicilio, riducendo al minimo la visita ambulatoriale per le semplici rilevazioni di tali parametri.