Telemedicina

Erogazione di servizi di assistenza sanitaria, tramite il ricorso a tecnologie innovative

Il 20 febbraio 2014 è stata emanata la bozza d’intesa della Conferenza Stato-Regioni con le linee di indirizzo nazionali sulla telemedicina, definita “Una modalità di erogazione di servizi di assistenza sanitaria, tramite il ricorso a tecnologie innovative, in particolare alle Information and Comunication Technologies (Ict), in situazioni in cui il professionista della salute e il paziente (o due professionisti) non si trovano nella stessa località”. Si precisa che le prestazioni di telemedicina non devono sostituire le tradizionali prestazioni sanitarie, dove il rapporto diretto medico/paziente viene favorito, ma hanno l’obiettivo di integrarle, per cercare di migliorarne l’efficienza e l’efficacia.

In tale logica, gli strumenti di telemedicina potrebbero far sì che:
•    ci sia equità di accesso all’assistenza sanitaria, per esempio nelle zone rurali o nelle isole, migliorando al tempo stesso l’assistenza sanitaria in carcere;
•    migliori la qualità dell’assistenza, garantendo così la continuità delle cure;
•    aumentino l’efficacia, l’efficienza e l’appropriatezza dei trattamenti;
•    ci sia un contributo all’economia da parte della telemedicina stessa.

Le linee di indirizzo nazionali stabiliscono, in particolare, che le finalità della telemedicina riguardano i seguenti ambiti:
•    prevenzione secondaria
•    diagnosi;
•    cura;
•    riabilitazione;
•    monitoraggio.

Si precisa, infine, che i servizi di telemedicina possono svilupparsi, oltre che in farmacia, anche nel domicilio del paziente, nell’ambulatorio, nelle strutture assistenziali dedicate, nelle residenze sanitarie assistite, nelle strutture di ricovero e cura, negli studi di medicina generale e dei pediatri di prima scelta, nei mezzi di soccorso e così via.
La telemedicina si configura, quindi, come uno degli strumenti essenziali per l’integrazione ospedale-territorio. Gli obiettivi dello sviluppo della telemedicina in farmacia sono dunque: • assicurare al paziente affetto da patologie croniche ad alto impatto sociale una migliore aderenza e persistenza alla terapia, attraverso un coinvolgimento sinergico di tutti gli attori del Servizio sanitario locale utilizzando strumenti innovativi;
• migliorare e ottimizzare la rete di prevenzione sul territorio in tempi rapidi e con investimenti minimi o nulli per la sanità pubblica.
Nelle farmacie italiane la telemedicina ha già conosciuto un importante sviluppo, soprattutto per le applicazioni legate alla telecardiologia. Attualmente, oltre 4.000 farmacie italiane offrono almeno uno dei servizi previsti dal decreto sui servizi e disponibili nelle piattaforme di telecardiologia: elettrocardiogramma, monitoraggio pressorio delle 24 ore (Holter pressorio), elettrocardiogramma dinamico delle 24/48 ore (Holter cardiaco), monitoraggio della pressione arteriosa domiciliare, event recorder (monitoraggio delle aritmie sporadiche sintomatiche).
Un importante progetto, per esempio, è stato avviato in collaborazione tra l’Università di Brescia, i locali Ordine e Federfarma e un gruppo pilota di Medici di medicina generale (MMG), per controllare, curare e prevenire l’ipertensione in utenti/pazienti arruolati dalle farmacie, con il supporto di un innovativo apparecchio di misurazione dei valori pressori. Va anche citato, perché ha trovato nella farmacia un partner ideale, il progetto “Ipertensione obiettivo 70%”, con l’obiettivo da parte di SIMG, la Società italiana di medicina generale, di portare al 70% la percentuale di pazienti che raggiungono un adeguato controllo della pressione arteriosa clinica, confermata dalla automisurazione domiciliare. La stessa metodica potrebbe essere utilizzata per il monitoraggio dei valori di glicemia domiciliare nei pazienti diabetici, arruolati dalle farmacie e dotati di glucometri in grado di scaricare i dati sulle piattaforme messe a disposizione dalla rete di farmacie.

Requisiti
Verificata la presenza di eventuali normative regionali o provinciali che disciplinano la materia, in generale la farmacia dovrà disporre di un’area dedicata e separata dagli altri ambienti, che consenta l’uso, la manutenzione e la conservazione delle apparecchiature dedicate in condizioni di sicurezza, nonché l’osservanza della normativa in materia di protezione dei dati personali di cui al D.Lgs n. 196 del 2003, in base a linee guida fissate dalla Regione. In questo spazio è necessaria la presenza di una comoda sedia o poltroncina, meglio se con schienale reclinabile (non è necessaria la presenza di un lettino).
Il farmacista o il personale sanitario addetto deve, inoltre, essere in possesso delle conoscenze necessarie per l’esecuzione degli esami in telemedicina, per le operazioni che consentano un corretto funzionamento dei sistemi in uso, per l’eventuale manutenzione strumentale delle apparecchiature e deve partecipare a corsi di aggiornamento professionale, con cadenza almeno triennale. All’interno della farmacia, quindi, solamente il farmacista in possesso di questi requisiti può effettuare le operazioni relative agli esami di telemedicina. È importante che, in assenza di altri organi o strutture che si facciano carico della formazione specifica, le stesse aziende che forniscono i device e la piattaforma di telemedicina devono assumersi l’onere di formare adeguatamente il/i farmacisti incaricati di effettuare gli esami, rilasciando una qualunque forma di attestato che lo certifichi.
Il farmacista titolare o il direttore rispondono della corretta installazione e manutenzione dei dispositivi utilizzati, secondo le indicazioni fornite dal fabbricante. Gli stessi soggetti rispondono, inoltre, dell’inesattezza dei risultati analitici, qualora questa sia dovuta a carenze nell’installazione e manutenzione delle attrezzature utilizzate (la responsabilità medico-legale del referto, salvo la fattispecie precedente della corretta manutenzione, è del medico refertante). Si evince, quindi, come gli esiti degli esami di telemedicina debbano essere refertati da un medico specialista, anche per poter essere equiparati a quelli erogati dalle altre strutture sanitarie.
Infine, la farmacia deve poter garantire una corretta informazione sia ai pazienti, sia ai medici, dei servizi di telemedicina offerti, che dovranno quindi essere comunicati in modo adeguato. Nei locali della farmacia, di conseguenza, dovrà essere esposto l’elenco aggiornato dei servizi erogati, con la specifica della refertazione da parte dello specialista e i relativi costi applicati al paziente.

Al fine di garantire quanto previsto nei decreti, e per poter assicurare la qualità dei servizi erogati, la farmacia dovrebbe dotarsi di procedure interne scritte. A tal fine è opportuno utilizzare un “format” predefinito, che consenta un percorso metodologico corretto per non dimenticare l’analisi di elementi fondamentali e per facilitare, in seguito, la ricerca di informazioni a chi la utilizza. I contenuti essenziali di una procedura documentata sono:
    - elenco aggiornato delle apparecchiature per erogare i servizi; 

    - protocolli delle procedure operative; 

    - piano di manutenzione dei dispositivi medici; 

   -  scheda segnalazione guasti (D.L. 8 settembre 2000, n. 332); 

    - documentazione sulla formazione e aggiornamento farmacisti/personale sanitario addetti al supporto/esecuzione dei servizi di secondo livello erogati;
    - questionario di autovalutazione e verifica.
Inoltre, l’elenco aggiornato delle apparecchiature utilizzate per erogare i servizi dovrebbe contenere:
- Tipologia di apparecchio
- Destinazione d’uso
- Ubicazione 

- Ditta produttrice 

- Fornitore (se differente dal produttore) 

- Data di acquisto/prima installazione 

- Certificato di collaudo 

- Conformità: • Certificazione CE dispositivo medico 
• Manuali 
• Software 
•Accessori/reagenti • Piano di manutenzione
Infine, i protocolli delle procedure operative dovrebbero contenere: • Protocolli normativa privacy 
• Modalità registrazione pazienti e raccolta, ricezione, tenuta dati 
• Protocolli operativi supporto autoanalisi e utilizzo e conservazione dei reagenti 
• Protocolli operativi e procedure per l’erogazione di ogni singolo servizio di secondo livello.
Questa procedura, costantemente aggiornata, permette di garantire lo standard di qualità dei servizi erogati e, in caso di ispezioni o verifiche da parte delle autorità, permette di dimostrare il corretto operato della farmacia.

Permettendo di trasferire le informazioni e non i pazienti, la telemedicina presenta vantaggi per la farmacia, per l’assistito e per il medico.
Il primo, innanzitutto, è di ordine strategico: la farmacia diventa punto cardine sul territorio nel decentramento del sistema sanitario, in sinergia con esso e con i medici. Il farmacista accresce così la propria professionalità e competenza nei confronti dei medici e dei loro pazienti, offrendo servizi altamente professionali e legati ai suoi compiti istituzionali. La scelta accurata delle aziende partner, delle piattaforme condivise e la corretta comunicazione ai pazienti e ai medici permette, inoltre, non soltanto di ridurre l’impatto economico dell’investimento, ma di poterne trarre anche una redditività diretta adeguata, aumentando la fidelizzazione dei pazienti. Fondamentale è la definizione dei prezzi al pubblico, da stabilire in funzione degli obiettivi.
A incrementare la richiesta in farmacia di questi servizi da parte dei medici e dei loro pazienti ha contribuito anche il Decreto del ministro della Salute dell’8 agosto 2014, che approva le linee guida di indirizzo in materia di certificati medici per l’attività sportiva non agonistica. Viene, infatti, richiesta la presentazione di esami che possono essere effettuati in farmacia con la telemedicina. Per il paziente è un notevole risparmio di tempo e, per il sistema sanitario e le strutture ospedaliere, al risparmio economico va aggiunta la riduzione di richieste di esami di routine.

Tra i vantaggi per il cittadino si annoverano, in particolare: maggiore possibilità di accesso alla medicina specialistica; accelerazione della fase diagnostica e di avvio delle terapie; riduzione dei tempi di ricovero e di intervento; monitoraggio costante, e pur in ambito familiare e abitativo; riduzione degli spostamenti con riduzione dei costi (viaggi e perdita di ore lavorative); maggiori informazioni sul proprio stato di salute; migliore assistenza sanitaria per quanto riguarda la prevenzione e il monitoraggio; aumento della sensazione di indipendenza; migliore qualità di vita.

Anche il Mmg trae vantaggi dalla telemedicina, così sintetizzabili: le maggiori informazioni disponibili consentono migliori decisioni; esiti diagnostici più rapidi; rapide verifiche della correttezza terapeutica; migliore sorveglianza sull’aderenza alla terapia; consulto in tempi rapidi con lo specialista refertante; aumentata compliance da parte dei pazienti; riduzione delle visite domiciliari. Dal punto di vista economico, infine, il medico può verificare una diminuzione delle prescrizioni di esami per la prevenzione e il monitoraggio tramite Ssn, che così incidono meno sul suo tetto di spesa.

In conclusione, i decreti sui servizi hanno aperto nuove possibilità di sviluppo della farmacia, determinando anche la necessità di un cambiamento, il che richiede un forte investimento sia professionale, sia di risorse e mezzi, poiché si tratta di creare e occupare un nuovo mercato. È fondamentale, dunque, saper fare scelte strategiche, per puntare al potenziamento dell’assistenza territoriale e ridurre l’ospedalizzazione delle persone affette da patologie croniche o delle persone anziane, sviluppando sistemi di monitoraggio a distanza. Ne consegue che per la farmacia è essenziale fare rete con i Mmg, per confermare il ruolo di centralità sul territorio e poter garantire non soltanto di erogare i servizi presenti nel decreto, ma soprattutto la loro qualità e la corretta conservazione dei dati delle rilevazioni. In tal modo il medico avrà pieno accesso a tutti i dati dei propri pazienti e ai controlli eseguiti anche a domicilio, riducendo al minimo la visita ambulatoriale per le semplici rilevazioni di tali parametri.

Oltre alla telemedicina, l’Italia sta sviluppando numerose iniziative di Sanità in rete, in molteplici aree di applicazione; alcune coinvolgono le farmacie e sono finalizzate all’armonizzazione delle soluzioni e-Health, quale prerequisito per la generazione di Livelli Essenziali di Informazioni (LEI), fondamentali per il supporto alla cura e al governo del Ssn, nonché alla dematerializzazione dei documenti sanitari, a beneficio dei sottostanti processi organizzativi e gestionali.
In quest'ottica un ruolo determinante lo svolge Il fascicolo sanitario elettronico (Fse), un elemento chiave di supporto al governo integrato dei bisogni di salute del cittadino. Esso pone il cittadino, con le sue caratteristiche e i suoi bisogni clinico-assistenziali, al centro del sistema, e rappresenta inoltre un elemento cruciale per la messa in atto di nuove modalità di erogazione dei servizi sanitari. La farmacia può così diventare uno dei principali soggetti che alimentano il Fse, non soltanto con i dati delle prestazioni farmaceutiche, ma anche attraverso i dati di tutte le rilevazioni effettuate in farmacia (esami in telemedicina, autoanalisi, misurazione della PA, ecc.) e, sfruttando le potenzialità delle telemedicina, anche con i dati delle rilevazioni effettuate a domicilio del paziente. In particolare, l’utilizzo del Fse può consentire di:
• incrementare sensibilmente il livello di appropriatezza delle risposte fornite ai bisogni di salute del cittadino e, conseguentemente, anche di perseguire la sostenibilità del servizio sanitario;
• erogare assistenza secondo percorsi clinico-assistenziali strutturati, che possano adattarsi in modo flessibile e personalizzato ai bisogni di salute del cittadino;
• migliorare la qualità di vita dei cittadini, soprattutto con riferimento agli anziani e alle persone soggette a vari tipi di fragilità e/o disabilità. 

Il D.L. 21 giugno 2013, n. 69 convertito, con modificazioni, dalla Legge 9 agosto 2013, n. 98 recante “Disposizioni urgenti per il rilancio dell’economia”, prevede disposizioni di rilevante importanza per lo sviluppo del Fse. Tale decreto, infatti, oltre a prevedere l’istituzione del dossier farmaceutico quale parte specifica del Fse, stabilisce tempi precisi per l’istituzione del Fse. e per la sua operatività. Ciò comporta che qualunque sia la scelta effettuata dalla singola farmacia per erogare i servizi di telemedicina, questa deve prevedere la perfetta e completa integrabilità con le piattaforme esistenti e/o previste dal progetto del Ministero della Salute, e il conseguente collegamento con il Fse. Fondamentale per la farmacia sarà poter garantire la qualità dei servizi erogati, seguendo procedure secondo le linee guida riferite ai singoli servizi, per poter garantire la qualità e la validità dei dati forniti ai pazienti e ai loro medici. Un altro aspetto fondamentale riguarda la disponibilità e tracciabilità dei dati di tutte le rilevazioni effettuate in farmacia: solamente lo sviluppo di piattaforme condivise in rete permette di raggiungere questi obiettivi.